Neurolyse nerf médian | Clinique Saint-Faron

SYNDROME DU CANAL CARPIEN

LES SIGNES

Très fréquent, le syndrome du canal carpien touche le plus souvent la femme, à partir de la quarantaine. Il se traduit par des engourdissements et des picotements, puis de véritables douleurs à la main, avec souvent des irradiations vers l’avant-bras, le coude ou même l’épaule. Ces signes sensitifs réveillent souvent  la nuit. Ils peuvent toucher un seul doigt ou plusieurs doigts, mais ils épargnent habituellement le petit doigt. Une ou deux mains peuvent être concernées. Ces signes amènent généralement à consulter après quelques semaines ou quelques mois d’évolution. Au stade évolué, une gêne apparaît lors des prises fines de la vie courante (boutonner les vêtements, coudre, ramasser les petits objets, etc.). Cette gêne est liée à la fois à l'insensibilité progressive du pouce et des doigts de la pince, et à la paralysie des muscles de la base du pouce, qui « fondent ».

LA CAUSE

Le syndrome du canal carpien est lié à la compression du nerf médian au poignet. Le nerf médian est celui qui conduit la sensibilité du pouce et des 2 ou 3 doigts voisins, et qui commande certains muscles de la base du pouce. Au niveau du poignet et du talon de la main, il rejoint la paume et les doigts en passant, avec les tendons fléchisseurs des doigts, dans le « canal carpien ». Ce canal est formé en arrière par les petits os du carpe, et a la forme d’une gouttière ; cette gouttière est fermée en avant par un ligament très épais, le « ligament annulaire antérieur du carpe ». Le syndrome du canal carpien est lié à la mise à l'étroit du nerf lors de la traversée du canal. Cela ne gêne pas le jeu des tendons fléchisseurs des doigts, mais cela perturbe la conduction du nerf médian, à l’endroit où il est comprimé en arrière du ligament. A un stade ultime, la compression chronique du nerf peut finir par le laminer et le rendre inopérant de façon irréversible

LE DIAGNOSTIC

Dans la majorité des cas, l’interrogatoire suffit à faire le diagnostic. L’examen du médecin recherche – le plus souvent sans les trouver - des signes d’insensibilité des pulpes du pouce et des doigts, ainsi que des signes de paralysie et de fonte musculaire à la base du pouce. Il peut aussi rechercher à reproduire les signes sensitifs par des manoeuvres spéciales. Un électromyogramme (EMG) est  prescrit pour confirmer le diagnostic en retrouvant un ralentissement de la vitesse de conduction du nerf médian au passage du canal carpien. Il permet aussi de quantifier l’importance de ce ralentissement. Il permet enfin de rechercher une atteinte associée d’un autre nerf sensitif de la main (le nerf cubital), et de rechercher une éventuelle atteinte du nerf médian à un autre niveau. Une atteinte « à double étage » est en effet possible, en particulier en cas d’arthrose cervicale.

TRAITEMENT

Trois possibilités :

• Ne rien faire, et observer l’évolution. C’est le plus souvent ce qu’il faut faire lorsque les signes ont débuté depuis quelques semaines ou quelques mois, sans paralysie du pouce ni baisse de la sensibilité des doigts, et que la gêne reste supportable. Les signes peuvent en effet s’atténuer ou disparaître spontanément pendant plusieurs mois ou années, et il n’est donc pas utile d’opérer systématiquement.

• Faire faire des infiltrations de corticostéroïdes au poignet, autour du nerf médian. C’est ce qu’on peut proposer si les douleurs sont importantes et que les signes ont débuté depuis moins d’un an. Ces infiltrations sont habituellement faites par les médecins rhumatologues. Bien qu’on ignore en fait leur mécanisme d’action (tout comme on ignore la cause du syndrome), les infiltrations soulagent dans 80% des cas les douleurs pendant quelques semaines. La réponse à l'infiltration confirme par ailleurs le diagnostic dans certains cas de doute, et permet de prévoir avec une grande probabilité l'efficacité du traitement chirurgical. Toutefois, cette procédure ne fait généralement pas disparaître les symptômes de manière durable et risque  de fragiliser les tendons autour du nerf.

• Se faire opérer. L’intervention chirurgicale est indiquée lorsque
  • les signes évoluent constamment  ou s’aggravent
  • les signes deviennent permanents
  • les signes moteurs ou sensitifs sont objectifs
  • les signes de compression sont évolués sur l’électromyogramme
  • les signes réapparaissent après une ou deux infiltrations

L’INTERVENTION

L’intervention a pour but de décomprimer le nerf médian en sectionnant le ligament épais qui le recouvre.

Il existe 2 façons de pratiquer cette décompression : la méthode classique, par une incision cutanée de 3 cm environ sur le talon de la main, et la méthode endoscopique, par une ou deux incisions de 1 cm environ au poignet et à la paume. Si cette dernière méthode est en apparence plus séduisante, elle n’a pour l’instant pas fait la preuve de sa supériorité réelle sur la méthode classique

C’est la raison pour laquelle nous restons fidèles à la méthode classique

Sur le plan technique, cette intervention est réalisée sous anesthésie régionale (bloc plexique : anesthésie du bras dans sa globalité), avec un garrot pneumatique gonflé au bras pour éviter les saignements. Il s'agit de libérer le nerf médian de sa compression en sectionnant complètement le ligament annulaire antérieur du carpe et quelques centimètres d'aponévrose anti brachiale en continuité ("ligament carpi volare"), et de vérifier la normalité du plancher et du contenu du canal carpien en commençant par le nerf lui-même.

LES SUITES DE L’INTERVENTION

L’hospitalisation dure généralement quelques heures, le patient étant hospitalisé une partie de la journée (« AMBULATOIRE »). Mais certaines circonstances peuvent conduire à proposer une hospitalisation conventionnelle, d'une  nuit.
Le soir même de l’intervention, les signes sensitifs des doigts qui avaient motivé l’intervention ont généralement disparu, de façon définitive. Il existe cependant une autre douleur, qui est liée à l’intervention et qui siège au talon de la main. Habituellement maximale le premier jour, elle est efficacement calmée par les antalgiques et par les conseils suivants.
Pendant les premiers jours qui suivent l’intervention, il est déconseillé  de laisser pendre sa main au bout du bras. Il est au contraire recommandé de placer la main au-dessus du niveau du coeur (soit sur un oreiller lorsqu’on est allongé, soit sur l’épaule opposée lorsqu’on est assis ou debout). D’autre part, et afin d’éviter un engourdissement, il est recommandé une ou deux fois par heure de lever la main très haut au-dessus de la tête, et de faire bouger les doigts en les ouvrant et en les fermant. Malgré leur simplicité, ces petits moyens sont très efficaces pour éviter un oedème et des douleurs pulsatiles.
Pendant les 2 premiers mois qui suivent l’intervention, il faut absolument éviter les manoeuvres de force avec la main opérée, telles que dévisser un couvercle coincé, serrer un manche d’outil, essorer une serpillière, porter un objet lourd, etc. Cette recommandation a pour but de permettre une cicatrisation correcte au ligament qui a été sectionné, et d’éviter des douleurs. Cependant, tous les mouvements des doigts qui ne nécessitent pas de force peuvent - et doivent - être faits : tenir une fourchette, écrire, tenir un objet léger, ouvrir et fermer les doigts, etc. En résumé, il est recommandé au patient de se servir le plus normalement possible de sa main, en la faisant bouger tout en évitant les gestes de force. Cette auto-rééducation est très habituellement suffisante.
Le pansement laisse toujours les doigts libres, pour permettre leurs mouvements. Il est initialement assez volumineux et rembourré pour entraver relativement les mouvements du poignet et éviter ainsi une source de douleur. Il peut être conservé jusqu’à l’ablation des fils, ce qui est la solution la plus simple, ou bien progressivement allégé et régulièrement changé. Peu importe. Dans tous les cas, le pansement se salit extérieurement très vite, ce qui est normal et inévitable, preuve que l’on se sert de sa main. En principe, le pansement ne doit pas être mouillé, car cela favoriserait la macération de la peau qu’il protège. En fait, et bien que ce conseil ne soit pas souvent suivi, il est très possible de mouiller la main opérée quelques jours après l’opération, et de la laver normalement avec de l’eau du robinet et du savon après avoir retiré complètement le pansement. L’essentiel est ensuite de sécher la main avant de refaire un pansement protecteur de la suture. Le plus simple est d’utiliser un pansement adhésif. Lorsqu’un bandage est utilisé, il est très important de ne pas serrer la bande, qu’il faut dérouler « en la posant », sans tirer dessus.
La durée de l’arrêt de travail est variable selon les cas. Trois semaines d’arrêt sont habituellement prescrites initialement.
La conduite automobile peut être reprise après 2 ou 3 semaines selon les cas. A ce sujet, il faut attirer l’attention du patient sur le fait que si un accident survient, sa compagnie d’assurance peut lui faire des difficultés lorsque son adversaire a signalé sur le constat l’existence d’un pansement à la main.
Réputées bénignes, les suites de l’intervention ne sont toutefois pas toujours aussi simples qu'on le croit généralement. En particulier, il faut veiller à obtenir rapidement du patient une flexion active complète des doigts. De légères douleurs du talon de la main, plus ou moins marquées, peuvent persister pendant plusieurs mois sans qu’on puisse pour autant parler de complication.
Par ailleurs, en cas de compression nerveuse à double étage (spécialement en cas de compression des racines par une arthrose cervicale associée), les signes sensitifs peuvent persister de façon plus ou moins intense après l’intervention de libération du nerf médian au canal carpien, qui est évidemment insuffisante à elle seule, mais qui permet souvent d’éviter au moins une aggravation des signes.
Enfin, lorsqu’il existait avant l’intervention une baisse de sensibilité des pulpes des doigts et/ou une paralysie des muscles du pouce, ces signes peuvent persister partiellement ou complètement de façon définitive.

Les complications proprement dites de l’intervention sont rares mais méritent d'être soulignées :  

• Surtout l'imprévisible et désespérante « algodystrophie », toujours possible dans un pourcentage non négligeable de cas, estimé entre 1 et 5% (voir neuro-algodystrophie ou syndrome douloureux régional complexe SDRC )

• La section incomplète du ligament, avec récidive ou persistance des signes sensitifs et des signes électriques. L’électromyogramme permet de la distinguer d’une compression nerveuse à double étage.

• La blessure d’une branche sensitive ou motrice du nerf médian ou du tronc nerveux lui-même. 

• Adhérences des fléchisseurs des doigts après immobilisation prolongée d'une synovectomie éventuelle associée à la libération nerveuse.

• Complications chirurgicales non spécifiques, à vrai dire très exceptionnelles dans cette intervention (hématome, infection, lâchage de sutures, paralysie sous garrot pneumatique)